OUI NON  
Votre médecin vous a-t-il déjà dit que vous souffriez d’un problème cardiaque et que vous ne deviez participer qu’aux activités physiques prescrites et approuvées par un médecin?
Ressentez-vous une douleur à la poitrine lorsque vous faites de l’activité physique?
Au cours du dernier mois, avez-vous ressenti des douleurs à la poitrine lors de périodes autres que celles où vous participiez à une activité physique?
Éprouvez-vous des problèmes d’équilibre reliés à un étourdissement ou vous arrive-t-il de perdre connaissance?
Avez-vous des problèmes osseux ou articulaires (par exemple, au dos, au genou ou à la hanche) qui pourraient s’aggraver par une modification de votre niveau de participation à une activité physique?
Des médicaments vous sont-ils actuellement prescrits pour contrôler votre tension artérielle ou un problème cardiaque (par exemple, des diurétiques)?
Connaissez-vous une autre raison pour laquelle vous ne devriez pas faire de l’activité physique?

«Je sous-signé(e) affirme avoir lu, compris et complété le questionnaire et avoir reçu une réponse satisfaisante à chacune de mes questions.»